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事关3亿多人的职工医保迎来一场全局性改革

发布时间:2020-09-14 11:36:32 | 来源:【微信号“南方周末” 9月4日、《中国新闻周刊》第33期 崔慧莹 霍思伊】
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事关3.29亿参保人群的职工医保制度正迎来一场全局性的变革。2020年8月26日,国家医保局官方网站发布了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见(征求意见稿)》(下称《意见稿》)。在职职工个人账户中,由单位缴纳的基本医疗保险费全部被划入统筹基金。

中国当前职工医保是“统账结合”,个人账户由单位与个人共同缴费,主要支付普通门诊医疗费用和购药费用。单位为个人缴纳的医保费,30%划入个人账户,70%计入统筹账户。统筹资金被统一放到一个资金池中,如果住院,可以用此资金事后报销。在个人账户的钱款里,单位缴费占绝大部分。因此,改革后,个人账户缩水。

个人账户资金“躺在账上花不出去”

中国自1998年起建立的“统账结合”的职工基本医疗保险制度,实际是一个过渡时期的历史产物。当时,对于是否建立个人账户的争议就很大,但最终为了转轨期平稳过渡,采取了折中方案。

限于当时社会整体的经济发展水平不高,医保部门经办、管理医保资金能力有限,只能先保住院的“大病”,将门诊“小病”、药店费用留给职工个人账户支付。这也形成了一种特殊的状况:个人账户沉淀资金的结余越来越多,且逐年贬值,成为不合理的闲置资金。

由于“躺在账上花不出去”,违规套取个人账户资金的情况屡见不鲜。有人把医保卡当做“消费卡,在医保定点药店购买床单、被罩、锅碗、卷纸等生活用品。而当一些患者在门诊产生治疗费用且金额较高时,个人账户上的资金又不够用。

实际上,按2019年的参保人数3.29亿计算,人均个人账户累计结存积累额仅在2500元左右,“即使有的个人账户能够完全积累下来,一旦发生大病这点资金也于事无补,看几次感冒就没了,还是要靠统筹支付。”中国社会科学院公共政策研究中心副主任王震说。

从研究者角度看,设立职工个人账户只是职工医疗保险改革“过渡阶段”的产物,随着时间的推移,职工保险意识的提升,个人账户的弊端容易凸显,“统账结合”的大框架早就应该改了。

改革隐忧

多位专家指出,由于改革涉及利益调整问题,看起来是直接动了居民的“钱袋子”,因此,如何在调整个人账户的同时,不影响参保人的总体保障权益,形成合理的权益置换就成为改革成败的关键。这个背景下,门诊共济保障机制被提出,并进一步明确。

《意见稿》指出,普通门诊统筹覆盖全体职工医保参保人员,支付比例从50%起步,待遇支付可适当向退休人员倾斜。简言之,改革后虽然个人账户的钱少了,但这部分原本就主要用于支付门诊费用,现在门诊则可以由统筹资金报销。

职工基本医保制度的弊端之一是门诊保障相对薄弱,多年来一直被诟病。实际上,门诊疾病不一定费用低,如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等,所花费用往往比住院更高。门诊纳入医保统筹,将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。

然而,也有专家担忧,改革的思路没错,但如果没有出台相应的配套措施,只是个人账户改革单兵突进。在改革阵痛期内,这将会增加一些参保人就医的经济负担。一些参保人反映了他们的忧虑,比如:有些病种日常花费很大,但没列入慢性病,门诊不能报销,取消个人账户后只能由自己负担。即使是列入慢病特病的患者,也担心取消个人账户之后,门诊统筹若不能全额报销,会带来很大的经济负担。

根据《意见稿》,各地将根据自己医保基金的承受能力,逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。也就是说,有条件的地方将逐步扩大门诊保障慢性病。这又会形成地区差异,造成不公。

此外,中国社科院世界社保研究中心主任郑秉文指出,建立门诊共济保障制度之后,由于道德风险的原因,容易出现资金支出速度加快和过度医疗问题,很可能导致若干年后门诊统筹基金被消耗殆尽。他说,应提前研究制定防范道德风险的管理办法。加强医保基金防止欺诈的力度。加强风险控制,引入精算机制,确保置换为门诊共济保障制度之后的财务可持续性。

 

 

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